Dopo la svolta del caso Crisafulli

L’opinione pubblica si chiede!

e vorremmo sapere!

Dopo quasi due anni, si può uscire dallo Stato Vegetativo?

Dal caso in questione si direbbe di si.

Oppure tutte le diagnosi erano errate?

Non siamo noi a giudicare.

La scienza medica dice che, dopo un anno di Stato Vegetativo Persistente, si passa allo Stato PERMANENTE.

Le date parlano chiaro: Settembre 2003, fino a Luglio 2005 (vedi diagnosi)

anni 1 mesi 10 = Stato Vegetativo Permanente = (irreversibile).

Bene: ecco si riportano alcune parti delle diagnosi e delle relazioni.

Si riportano anche TAC ed RMN

L’11 settembre 2003, a seguito di incidente Stradale Stato di Coma ed insufficienza respiratoria, trasferito mediante 118 presso la rianimazione dell’Ospedale Garibaldi di Catania, Ove rimane fino al 29/10/2003 data del suo trasferimento.

Ancor prima del trasferimento il Primario Dott. Sergio Pintaudi in data 22-10-2003 rilasciava su richiesta dei familiari un attestazione Scrive: Su richiesta dei familiari, si attesta che il Sig. Crisafulli Salvatore nato a Catania il ///// dal 11/09/2003 a tutt'oggi, si trova ricoverato presso questo reparto di Rianimazione, in stato di Coma e in totale incapacità di intendere e di volere...

Relazione di trasferimento:

Ospedale Garibaldi di Catania 29/10/03 Reparto Anestesia e Rianimazione.

Permanenza in struttura 53 giorni.

Si richiede trasferimento con elisoccorso del paziente Crisafulli Salvatore per trattamento riabilitativo. Il Pz in data 11/09/03 a seguito di incidente stradale entra nella nostra struttura in stato di coma ed insufficienza respiratoria. Tac encefalo all’ingresso: in sede temporo-polare sinistra una falda emetica extra durale acuta associata a soffusione emetica subaracnoidea diffusa. Sono presenti fratture multiple del seno mascellare sinistro con emoseno della parete laterale dell’orbita sinistra e della teca frontale con emoseno frontale bilaterale.

Tac addome: in corrispondenza del lobo destro del fegato ampia, irregolare ipodensidà, che si porta in sede perilare, da riferire ad estese lacerazione epatica. Si associa minuta falda ipodensa, come da versamento presumibilmente ematico, in corrispondenza della tasca del morrison. Una minuta ipodensità interessa anche il polo superiore del rene destro come per fatti contusivi.

Tac torace: si rileva piccolo versamento che interessa lo sfondato pleurico posteriore di destra; rilevate in oltre fratture multiple pluriframmentaria della scapola destra e sotto capitata del femore sinistro, frattura pluriframmentaria del corpo di T5 e del corpo di L3 con distacco dell’apofisi traversa di sinistra e frattura pluriframmentaria 4 e 5 dito della mano destra, nonché ferite lacero contuse in sede frontale e al mento, ecchimosi orbitarla sinistra escoriazioni multiple in tutto il corpo otorragia sinistra.

Il paziente giungeva con una GCS 4/15 veniva quindi posto in ventilazione assistita. Successivamente veniva effettuata craniotomia temporale con evacuazione di ematoma epidurale.

In data 29/09/03 veniva eseguita RMN encefalo che rileva: presenza di multiple aree di alterato segnale che interessa la ragione ponto-mesencefalica bilateralmente da probabile danno assonale diffuso. Presenza di esiti di focolaio L-C con piccola soffusione emorragica nel contesto a sede fronto-basale bilateralmente che raggiunge la regione frontale posteriore prevalentemente dal lato sinistro. Emoseno mascellare sinistro ed esiti controlateralmente ed a livello delle celle etmoidali.

Il 30/09/03 veniva eseguita tracheotomia secondo fantoni. Il 20 giornata il paziente presentava apertura spontanea dell’occhio di destra. In data 08/10/03 il paziente veniva sottoposto ad intervento ortopedico di riduzione e osteosintesi della frattura femorale, nonché riduzione e confezionamento di apparecchio gessato antibrachio-mano destra con 4 e 5 dito incluso. Va segnalato che durante la decenza in rianimazione vi è stata comparsa di ipertemia prolungata e turbe neurovegetative con tachicardia trattate con beta-bloccante, e la presenza di ulcera corneale in occhio sinistro con interessamento della zona inferiore della cornea.

Diagnosi: coma di 4 grado severo ed acuto, paziente non contattabile*

1 Osservazioni: il Pz non è contattabile. Vorremmo spiegazioni in merito. Saremo non competenti, ma se il pz non è contattabile in che stato si trova? In coma? In stato vegetativo? La parola non contattabile non è un termine corretto. (Sembra che sia non contattabile, perché non raggiungibile) Ma occorre verificare le successive diagnosi per dare risposta a tutto.

2 Al Garibaldi Salvatore rimane ben 53 giorni, senza accorgersi di un ulteriore frattura della Rocca Petrosa accertata a seguito di nuova RMN a Messina.

Relazione di dimissione ospedale Centro Studi Neurolesi di Messina del 19/01/04

Permanenza in struttura 81 giorni.

Esame neurologico all’ingresso: Paziente vigile con apertura spontanea degli occhi. Decubito sipino obbligato. Trofismo muscolare diffusamente scaduto. Deficit del III n.c di sinistra con ptosi palpebrale ed anisocoria e del VII n.c. di sinistra. Disfagia, tretraplegia flaccida. ROT vivaci agli arti superiori per dx-sn. Flacchi agli arti inferiori i rotulei, assenti gli achillei.

Valutazione logopedia: paziente vigile, non cosciente non collaborante, portatore di cannula tracheostomica cuffiata e SNG. Si evidenziano bruxismo e sclalorea. Si rimanda la valutazione delle funzioni vitali fisiologiche poiché lo stato di coscienza non permette allo stato attuale tale valutazione.

Controllo valutazione Logopedia: allo stato attuale il paziente non è responsivo a nessun stimolo. Il livello di funzionamento cognitivo corrisponde al I livello della scala LCF.

Durante la decenza sono state eseguite Tac ed RMN più approfondite di cui si è anche accertata la frattura della rocca petrosa di sn, scapola dx, femore sn, del corpo di D5 ed L3 con distacco apofisi traversa, 4 e 5 dito ridotte e immobilizzate con gesso. Lacerazione e contusione di organi interni. Il paziente attualmente in decubito subito obbligato, apre spontaneamente l’occhio dx, non contattabile. Molto scaduto il tono-trofismo muscolare.

Ecotomografia computerizzata tac del cranio del 04/11/03: frattura a decorso trasversale della rocca petrosa sn, con associato massivo opacamente della cavità timpanica e delle cellule mastoidee. Si segnala anche opacamente dei seni mascellari bilateralmente delle cavità timpaniche e delle cellule mastoidee a dx. In sede frontale cortico-sottocorticale bilaterale si rileva ipodensità disomogenea nel cui contesto è apprezzabile minima quantità di sangue in sede fronto-basale dx, compatibile con esiti del pregresso trauma.

Tomografia computerizzata Tac del rachide 03/12/03: frattura pluriframmentaria dei 2/3 anteriori del corpo di D5, con dislocazione ventrale dei frammenti ossei. Frattura pluriframmentaria della metà anteriore del corpo L2 con dislocazione ventrale dei frammenti ossei.

RMN Nucleare del cervello e del tronco encefalico del 07/01/04: Sono state eseguite scansioni SE e GE. In sede ponto-mesencefalica sono apprezzabili numerosi e plurimi focolai lesionali ipointensi in T1, iperintensi in T2, da esiti di lesioni traumatiche. Vaste lesioni traumatiche sono in oltre apprezzabili in sede frontali cortico-sottocorticale bilaterale ed in sede temporale sn. Il sistema ventricolare a dimensioni lievemente aumentate in toto.

Alla dimissione diagnosi: Stato vegetativo post-traumatica.

Certificazione e relazione del Professor Domenico D’Avella

(medico fatto intervenire dai familiari) presso RSA Arka di Catania il 25/01/04. Il predetto scrive: Si richiede ricovero di Crisafulli Salvatore in una struttura riabilitativa ed indica il paziente in stato vegetativo persistente

Relazione di dimissione della casa di cura RSA Arka del 28/02/04: in data odierna si dimette il paziente Crisafulli Salvatore affetto da esiti di stato vegetativo persistente in tracheotomia con presenza di peg gastrico per nutrizione enterale con piaga sacrale di III grado.

Relazione di dimissione ricovero periodo dal 04/02/04 al 07/02/04, presso l’ospedale Ferrarotto di Catania diagnosi: sospetta broncopolmonite in paziente in stato vegetativo persistente.

Relazione di dimissione Ospedale di Pistoia dal 07/03/04 al 13/03/04 ricovero per accertamenti sospetta broncopolmonite. Diagnosi: paziente in coma vegetativo.

Relazione di dimissione Ospedale Arezzo ricovero per tentativo rimozione cannula tracheostomica dal 10/05/04 al22/05/04. Diagnosi: non è stato possibile estrarre cannula per tentativi infruttuosi, paziente in stato vegetativo persistente.

T.C. Cranio Diretto: Ospedale di Pistoia del 07/04/2004 provenienza esterno: Tac richiesta dai familiari referto: Esiti craniotomici in sede temporale sinistra. Estese aree di disomogenea ipodensità cortico-sottocorticale di aspetto malacico in esiti in sede fronto-basale e fronto-polare bilateralmente e temporo-polare sinistra. Plurime aree ipodense in esiti si rilevano a livello del ponte ed in sede mesencefalica sinistra. Marcate ipodensità di significato degenerativo a livello dei peduncoli cerebellari medi e degli emisferi cerebellari bileteralmente, con lieve maggiore evidenza a sinistra. Piccole sfumate ipodensità della sostanza bianca peritrigonale. Ampliamento delle cavità ventricolari, particolarmente del VI ventricolo. Strutture mediane in asse. Materiale denso disomogeneo a livello del seno sfenoidale. Irregolarità del pavimento sellare e rilievo di linea di soluzione di continuità strutturale della porzione posteriore del corpo sfenoidale compatibili con esiti fratturativi.

Relazione del Professor Loepold Saltuari del 25/05/04 presso clinica in Austria: definisce il paziente in sindrome apallica (equivalente in termini più moderni a STATO VEGETATIVO PERMANENTE). Tuttavia consiglia di estrarre cannula.

26/07/04 Relazione Ospedale di Siena: paziente in coma vigile

Certificato medico del Dottor Luigi Sidoti del 03/09/04 diagnosi: stato vegetativo persistente, in esiti di gravissimo trauma cranico encefalico. Pregresse fratture multiple. Paziente in stato generale scadente. Numerose piaghe. Respiro spontaneo con ossigeno terapia mediante tracheotomia pregressa.

Relazione di visita medica effettuata in data 03/06/04 diagnosi: grave trauma con stato vegetativo post traumatico.

Verbale della commissione medica per gli invalidi civili n.5 componenti di Catania. Visita del 26/02/04, verbale ricevuto il 28/09/04 diagnosi: coma vegetativo.

Certificazione medica del Dottor Paolo Brizzi del 20/04/05 diagnosi: stato vegetativo persistente post traumatica, per esiti trauma cranico-encefalico. il Pz è nutrito tramite Peg, presenta tetraplegia, necessita di assistenza continua.

Certificazioni del Dottor Leonardo Caruso del 05/02/05 consulto. Definisce il paziente in stato vegetativo.

Certificazione del dottor Paolo Brizzi del 20/03/05: Certifico che Salvatore Crisafulli dom. in …….. a seguito del sinistro accorsogli il 11/09/2003, si trova in condizioni di Stato Vegetativo Persistente, per esiti di trauma cranio-encefalico.

Il paziente è nutrito tramite Peg, poiché presenta tetraplegia, necessita di assistenza continua.

Si rilascia su richiesta per gli usi di legge.

Relazione dalla Dottoressa Cecilia Morosini fatta a Milano in data 05/04/05 il paziente si presenta sveglio ed attento. indica un concreto piano di intervento riabilitativo integrato sul piano neuromotorio del linguaggio delle funzioni cognitive e relazionali recuperando eventuali capacità residue motorie.

Relazione di esperti, inviati dal Ministero della Salute e dalla Usl, presso l'abitazione di Salvatore Crisafulli il 02/05/2005

Vengono riportati i dati anamnestici. Esame clinico attuale: in data odierna il paziente è stato sottoposto a valutazione neurologica, fisiatrica e psicologica. Le condizioni cliniche generali appaiono buone, le funzionalità cardiaca e respiratoria sono nella norma, sono assenti fenomeni di ipotensione posturale nel passaggio dal clinostatismo alla posizione seduta, non sono presenti piaghe da decubito ( decubito sacrale del tutto guarito con cicatrice residua ). Portatore di "conveen" vescicale e PEG. Craniotomia fronto temporale sx. Richiede clismi evacuativi trisettimanali per eliminazione feci. Il paziente appare parzialmente vigile; i familiari riferiscono la presenza del ciclo sonno/veglia; presenta reazioni appropriate di "arousal" agli stimoli visivi, uditivi e sensitivi tattili e dolorosi. Il paziente si presenta ad occhi aperti (lieve ptosi palpebrale sx), apre e chiude gli occhi su comando, fissa oggetti e volti, segue volontariamente oggetti in movimento nel campo visivo, rivolge gli occhi a ds ed a sn su richiesta, la pupilla ds isociclica risponde allo stimolo fotomotore, a sn opacamento corneale, sono presenti movimenti involontari dei globi oculari ( nistagmo spontaneo bidirezionale, facilitato dallo sguardo laterale ), è presente oftalmoplegia internucleare. Presenta riflesso di ammiccamento in risposta a stimoli visivi e uditivi. Si rilevano modeste mioclonie del mento, protrude parzialmente o tenta di protrudere la lingua su comando, vengono riferiti come presenti tentativi volontari di deglutizione. Se stimolato verbalmente rivolge il capo verso la voce. A livello dell'arto superiore destra presenta ipertono e su richiesta semplice movimenti volontari a range ridotto su spalla e gomito. L'arto superiore sn appare in ipertono spastico molto spiccato con atteggiamento in pronazione e flessione del polso, è presente clono inesauribile del polso e gomito. E' presente spasticità anche agli arti inf. con ipertono in estensione, il riflesso plantare cutaneo è in estensione. Le risposte motorie appaiono orientante ad uno scopo finalistico sia spontaneamente che in risposta a stimoli verbali e sensitivi. Il paziente pare capace di percepire sensazioni elementari ( stimoli dolorosi alla faccia, agli arti ed al tronco ) ma offre anche risposte coordinate come avviene per esempio in risposta alle manovre di accudimento dei familiari o del personale infermieristico. Oltre a seguire con gli occhi gli stimoli visivi e le facce familiari, riconosce le voci dei parenti e degli operatori ed esprime contenuti emotivi attraverso riso o pianto. I familiari riferiscono che sembra essere capace di ascoltare ed apprezzare alcuni brani a lui graditi prima del grave trauma cranico che ha determinato le condizioni attuali. La valutazione delle attuali condizioni cliniche, considerando le due componenti principali dello stato di coscienza, cioè vigilanza e la consapevolezza di sè e dell'ambiente circostante ( c.d. Arousal e Awareness ), permette di confermare la diagnosi di "stato vegetativo" con "minima responsività". Pertanto la definizione clinica più corretta sembra quella che gli Autori Anglosassoni definiscono "MINIMALLY CONSCIOUS STATE". Si tratta di uno stato clinico conseguente ad un grave danno celebrale in cui il paziente appare avere una limitata coscienza di sè e dell'ambiente che lo circonda. La prognosi quindi permette di lasciare aperte alcune possibilità legate ad un ulteriore tentativo di intervento riabilitativo finalizzato adl recupero di ogni possibile residua capacità. Infatti, nel caso specifico del Sig. Crisafulli la grave tetraparesi spastica, esito della encefalopatia post traumatica con focolai lacero contusivi multipli, potrebbe, oltre ad essere un ulteriore impedimento al recupero funzionale, mascherare l'eventuale presenza di residue competenze cognitive e comunicative. Per questi motivi, nel caso specifico, riteniamo opportuno un trattamento riabilitativo integrato multidisciplinare intensivo - motorio, cognitivo, logopedico o comunicativo non verbale - finalizzato al recupero delle abilità residue, nel quale siano previste periodiche valutazioni dei risultati ottenuti in funzione degli obiettivi programmati sia a medio che lungo termine.

Relazione di dimissione Ospedale S. Donato del 15/07/05 (ricoverato dal 06/05/2005) diagnosi: paziente affetto da sindrome parzialmente assimilabile alla locked.in*. Transitante da risposta generalizzata a risposta localizzata, doppia emiplegia disfagia parziale in portatore di peg, come esiti di politrauma caratterizzato a livello del sistema nervoso centrale da presenza di estesa lesione malacica mesencefalica di sx.

In questa struttura sono stati eseguiti numerosi accertamenti e visite specialistiche, Es laboratorio, es culturali, Ecg, Eeg, rx torace, bacino, femore sx, tibiotarsica dx, sx, torace, studio dinamico tratto faringo-esofageo, scintigrafia ossea trifasica della ossificazione eterotopica, Tac anca dx e sx, Rmn encefalo e cervicale, potenziali evocati uditivi, tronco-encefalici, e potenziali evocati somatoestesici, ecocolordoppler venoso arti inferiori, Visita Ortopedica, chirurgia plastica, dermatologica, odontoiatrica, nutrizione clinica, valutazione psicologica, logopedica, neuroradiologico.

Valutazione fisioterapica alla dimissione 15/07/2005: Durante la degenza nel nostro reparto è stato possibile ottenere dei risultati migliori del previsto. il Pz è più responsivo nei confronti dell'ambiente, ruota in modo deciso la testa a dx, ed a sinistra ha iniziato ad oltrepassare la linea mediana a seguito della proposizione di stimoli da questo lato, l'utilizzo degli ausili per la comunicazione è promettente ed il pz riesce a rispondere in modo adeguato premendo un pulsante in risposta a stimoli visivi semplici (da incrementare). La collaborazione nelle attività motorie resta in tracce e sporadica anche nei rotulamenti e nei passaggi posturali, ma si è ridotta notevolmente la tendenza dello schema estensorio riflesso e le stimolazioni tattili al palmo delle mani e dei piedi innescano ormai solo raramente una risposta riflessa in schema patologico.

Relazione di osservazione alla comunicazione alternativa 11/05/2005, durante le osservazioni sull'utente Crisafulli Salvatore, condotte presso il reparto di neuroriabilitazione Ospedale S.Donato, dove è attualmente ricoverato, sono state valutate le capacità motorie e sensoriali presenti ai fini di un programma di comunicazione alternativa. il quadro motorio conseguente al trauma subito dal paziente è molto grave tanto da non permettere l'uso degli arti sia superiori che inferiori. il movimento della testa è abbastanza agevole in flessione sinistra, più difficile a destra. Da prove effettuate dalla logopedista e dai famigliari emerge una parziale compromissione del linguaggio. Risponde a semplici consegne come la scelta tra due colori o di due lettere posti a distanza di 70 cm. La risposta di Salvatore si articola nella flessione della testa dal lato della scelta individuata. Riteniamo utile iniziare un programma di comunicazione alternativa organizzato a step successivi, mediante l'utilizzo di un sistema di comunicazione a scansione pilotato da sensori.

La flessione della testa attiverà i sensori, che a l'oro volta piloteranno la scansione e quindi la scelta del bersaglio.

il primo obiettivo ai fini comunicativi sarà quello di raggiungere la capacità di azionare un solo sensore con la scansione a due elementi nello schermo del pc, che possono essere colori diversi, lettere, ma anche immaggini di famigliari ho amici.

Successivamente potranno essere aumentate le scelte includendo anche intere parole. Una volta acquisita la capacità di scegliere tra un certo numero di bersagli sarà possibile cominciare ad organizzare una vera e propria comunicazione alternativa, partendo dai bisogni fisiologici e scelte di vita quotidiana. in seguito se le capacità di Salvatore lo renderanno possibile potremmo arrivare ad una comunicazione libera. il sistema di ausilio è composto di 1 computer portatile 2 sensori Spechs 1 software di comunicazione a scansione 1 interfaccia a sensori.

Relazione clinica di controllo, del 13/06/2005 a seguito della consulenza del 11/05/2005, per Crisafulli Salvatore abbiamo indicato come possibile sistema di comunicazione un computer equipaggiato con software a scansione clicker 4 e sensori a pulsante. Nell'occasione abbiamo configurato il software in modo da replicare gli esercizi che in precedenza il fratello sottoponeva al paziente. Salvatore esprimeva la scelta tramite rotazione della testa a destra o sinistra. Abbiamo spiegato qual'era il compito da svolgere e regolato il tempo di scansione in maniera tale da agevolare la scelta. Altresì abbiamo collegato il pulsante ad un cicalino elettronico sonoro, in modo da semplificare al massimo il compito. Salvatore ha azionato più volte il sensore, seguendo la richiesta di scegliere la lettera indicata. Salvatore ha mostrato di capire immediatamente la richiesta ed è riuscito ad azionare ripetutamente il pulsante mostrando di controllare, anche se ancora con qualche difficoltà, i tempi di attivazione del sensore. Queste prove ci hanno mostrato che sicuramente vale la pena proseguire nell'introduzione di questo sistema di comunicazione, anche se tale percorso richiederà molto tempo prima di poter significatamente entrare nella pratica quotidiana di comunicazione. il percorso da seguire per aumentare le capacità comunicative di Salvatore passa attraverso tappe successive: 1-miglioramento capacità di controllo sensore. 2- Utilizzare il pulsante come richiesta di aiuto (sempre collegando il pulsante al cicalino) 3- Allenare la capacità di utilizzare il sistema a scansione. Questo passo contemporaneo ai primi due, sarà svolto creando delle griglie con un numero massimo di tre celle, visualizzando lettere, numeri, o foto di famigliari. 4- Aumentare il numero di celle introducendo delle scelte relative alla vita quotidiana come indicazione della sensazione del dolore, bisogni fisiologici. 5- Arricchire di volta in volta il vocabolario di comunicazione significativa ed autonoma. Queste attività dovranno avere una frequenza quotidiana e possono essere svolte direttamente dai famigliari (significativi in questo caso).

Su quest’ultima diagnosi non siamo d’accordo.

Per i seguenti fattori: Abbiamo effettuato numerose ricerche affinché potevano capire esattamente la Sindrome Locked-in, non abbiamo riscontrato nessun elemento utile che si possa comparare a tale diagnosi.

Va precisato che un paziente affetto dalla Sindrome Locked-in. Non avrebbe nessun movimento volontario

Salvatore esegue movimenti spontanei del capo, ruotando a dx e a sx, abbassando e sollevando il capo.

Muove minimamente ed a comando un braccio, ci sono dei riflessi volontari a movimento della spalla sx.

Ed infine si nutre dalla bocca.

Tutti questi elementi ci inducano ad escludere una diagnosi di Sindrome Locked-in.

Ma una disabilità Grave.